O tratamento dirigido baseado nos sintomas constitui a melhor abordagem inicial. As opções incluem os corticosteróides, o cromoglicato de sódio, o brometo de ipratrópio e os descongestionantes intra-nasais, os anti-histamínicos e os descongestionantes orais e as combinações de ambos, os corticosteróides sistémicos e a imunoterapia.

Corticosteróides intra-nasais

Quando os corticosteróides intra-nasais são usados no tratamento da RAP ou da RAS, a dose no medicamento deve ser ajustada para a posologia mais baixa eficaz ao longo de 2 a 4 semanas. Os doentes devem ser avaliados com frequência e a posologia ajustada de forma a que seja a mais baixa possível. Os corticosteróides levam de 3 dias a 2 semanas a produzirem alívio dos sintomas. A altura dos doentes com menos de 12 anos que estão a tomar corticosteróides deve ser monitorizada por rotina.

Outros medicamentos intra-nasais

O cromoglicato de sódio, o fármaco não esteróide não sistémico que pode ser usado durante todo o ano, actua profilaticamente estabilizando os mastócitos e bloqueando, assim, a libertação de mediadores inflamatórios. A posologia nos adultos e nas crianças com mais de 2 anos é de 1 inalação em cada narina de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas. É um fármaco seguro e eficaz tanto para os adultos como para as crianças com doença ligeira e está disponível em venda livre, embora seja bastante caro.

Medicamentos de venda livre

Os anti-histamínicos de segunda geração são preferíveis para os adultos, uma vez que os anti-histamínicos de venda livre de primeira geração podem causar níveis variáveis de sedação e prejudicar a capacidade de condução. Os fármacos de primeira geração não devem ser usados nos idosos devido aos seus efeitos anticolinérgicos e sedativos; contudo, e os 12 anos; a posologia é de 0,67 mg de xarope (0,5 mg de clemastina) 2 vezes/dia. Para o maleato de clorfeniramina, disponível em forma de comprimidos e xarope, a posologia, administrada de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas, é de 4 mg nos adultos, 2 mg nas crianças entre os 6 e os 12 anos e de 1 mg nas crianças entre os 2 e os 6 anos.

Os produtos de venda livre, como as combinações descongestionante/anti-histamínico oftálmicas de nafazolina a 0,025%/maleato de feniramina a 0,3%, podem ser usadas para alívio temporário — inferior a 3 dias — do eritema e do prurido oculares. Devem ser evitados em doentes com glaucoma de ângulo fechado ou que estejam a tomar um inibidor da monoamino-oxidade (IMAO) ou que os tenham suspendido nos últimos 14 dias.

Corticosteróides intra-nasais ou anti-histaminicos orais?

Até há pouco tempo, a maioria dos médicos iniciava o tratamento da RA com anti-histamínicos e, em seguida, adicionava corticosteróides intra-nasais. Contudo, uma vez que os últimos fármacos são frequentemente vistos como a classe de medicamentos mais eficaz para o controlo dos sintomas de RA (especialmente a congestão e a obstrução nasal), muitos médicos estão a começar a terapêutica com corticosteróides intra-nasais, numa tendência que pode bem tornar-se no tratamento padrão. Tal como os doentes com asma, os doentes com RA têm o mesmo problema subjacente dum sistema imunitário hiperactivo, tendo sido referido que os corticosteróides são uma marreta contra a inflamação. Nesta abordagem, os anti-histamínicos orais podem ser usados como terapêutica adjuvante, especialmente nos doentes com sintomas oculares. É necessário avaliar e discutir com os doentes os efeitos a longo prazo e as complicações da corticoterapia. Os corticosteróides orais, como a prednisona na dose de 0,5 mg/kg/dia, podem ser usados durante até 3 dias nos doentes com sintomas nasais graves se não existir contra-indicação. A eficácia dos corticosteróides de acção prolongada injectados anualmente não foi estabelecida. De um modo geral, a dependência por rotina dos corticosteróides orais ou injectáveis não está recomendada.

Anti-histamínicos de segunda e terceira geração Presentemente, os anti-hi stamínicos de geração avançada estão todos disponíveis apenas sob pres-crição médica, embora a FDA esteja a ponderar a passagem de alguns para venda livre. Como classe, eles são geralmente não sedativos ou menos sedativos do que os anti-histamínicos de primeira geração. Eles têm também uma duração de acção mais longa, têm menos probabilidades de causar efeitos anticolinérgicos, como a secura da boca, e são mais caros. A penetração no SNC dos agentes de geração avançada é variável, o que afecta o nível de sedação causado por estes fármacos — nenhuma ou baixa a moderada.

Os anti-histamínicos orais têm todos efeitos er-ráticos, menores ou negligenciáveis sobre a congestão nasal, com excepção da desloratadina, um novo fármaco de terceira geração que demonstrou proporcionar um alívio eficaz e consistente da congestão nasal em doentes com RAS. A desloratadina é também o único anti-histamínico de geração avançada aprovado pela FDA cuja biodisponibilidade não é afectada quando ingerida com alimentos ou sumo de toranja. A desloratadina e a cetirizina estão ambas indicadas para doentes com asma ligeira a moderada concomitante. A levocetirizina, outro anti-histamínico de terceira geração, é um isómero activo da cetirizina que foi aprovado em diversos países europeus.

Imunoterapia A introdução de corticosteróides nasais potentes e dos anti-histamínicos de segunda geração diminuiu um pouco o papel da imunoterapia. A chave do sucesso na utilização desta modalidade terapêutica é a selecção dos doentes. Deve ponderar-se a imunoterapia quando existe uma resposta inadequada à terapêutica ambiental e médica, quando a intensidade ou a gravidade dos sinto-mas requer um aumento da frequência e da quantidade dos medicamentos e quando estão presentes situações de co-morbilidade.

A imunoterapia, que envolve um curso regular e prolongado de injecções de extractos biológicos específicos e padronizados, demonstrou ser eficaz no tratamento da RAS e da RAP. Pode também prevenir a progressão da doença. Os candidatos à imu-noterapia devem ter um resultado do teste cutâneo positivo para alergénio(s) específico(s) e uma correlação positiva entre os sintomas e o(s) alergénio(s) agressor(es).

As complicações da imunoterapia incluem reacções localizadas benignas e, raramente, anafilaxia. Esta terapêutica deve ser administrada sob a supervisão de médicos de família que reconheçam e tratem a anafilaxia. É um dos procedimentos mais perigosos efectuados por rotina nos consultórios, geralmente por pessoal auxiliar que pode muito bem ser o que tem menos experiência no reconhecimento de reacções sistémicas. Os médicos que proporcionam imunoterapia devem ser cuidadosamente treinados no reconhecimento e tratamento da anafilaxia, para que actuem precoce e decididamente na eventualidade dum colapso cardio-pulmonar súbito.